Met de gegevens die u op dit formulier invult, kan de dienst preventieve geneeskunde van Vivalis gepaste profylactische maatregelen nemen en de verspreiding van meldingsplichtige infectieziekten beperken. U kunt een melding van een infectieziekte op een van de volgende manieren bezorgen:	💻	eForm "Aangifte meldingsplichtige infectieziekte aan Vivalis (GGC)" rechtstreeks vanuit het Elektronisch Medisch Dossier (EMD), geïntegreerd in uw huisartsenpakket.
📧	Indien u het eForm niet kan gebruiken, vul dan onderstaand formulier in en stuur het op via geëncrypteerde mail naar notif-hyg@vivalis.brussels
📞	02 552 01 91 in geval van nood (zie website)
Krachtens: De ordonnantie van 16 mei 2024 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid. Het besluit van het College van 23 april 2009 betreffende de profylaxe van overdraagbare ziekten. Gelieve dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen, opdat wij ons niet genoodzaakt zien u opnieuw te contacteren en kostbare tijd verliezen met het achterhalen van de benodigde informatie voor de controle en beheersing van de ziekte. Voor elk onderdeel wordt aangegeven welke gegevens minimaal vereist zijn.

Gegevens van de patiënt
Verplichte gegevens	Achternaam	Klik of tik om tekst in te voeren.	Voornaam	Klik of tik om tekst in te voeren.
Identificatienummer sociale zekerheid	Klik of tik om tekst in te voeren. ☐ Niet bekend	Geslacht	☐ M ☐ V ☐ X
Geboortedatum	Klik of tik om een datum in te voeren.	Contactgegevens	Tel: Klik of tik om tekst in te voeren. E-mail: Klik of tik om tekst in te voeren.
Aanvullende gegevens	Domicilieadres
Land	☐ België ☐ Buitenland: Klik of tik om tekst in te voeren.	Straatnaam -en nummer	Klik of tik om tekst in te voeren.
Gemeente (in Brussel)	Kies een item.	Gemeente (ander)	Klik of tik om tekst in te voeren.
Verblijfsadres (indien verschillend van domicilieadres)
Land	☐ België ☐ Buitenland: Klik of tik om tekst in te voeren.	Straatnaam -en nummer	Klik of tik om tekst in te voeren.
Gemeente (in Brussel)	Kies een item.	Gemeente (ander)	Klik of tik om tekst in te voeren.
Contactpersoon
Achternaam contactpersoon	Klik of tik om tekst in te voeren.	Voornaam contactpersoon	Klik of tik om tekst in te voeren.
Tel contactpersoon	Klik of tik om tekst in te voeren.	Band met de patiënt	Klik of tik om tekst in te voeren.

Aangifte casus
Verplichte gegevens	Ziekte	Kies een item.	Subcategorie	Selecteer eerst een ziekte
Status	Kies een item.	Diagnose o.b.v. (alles selecteren wat van toepassing is)	☐ Klinisch ☐ Labo bevestiging ☐ Epidemiologische link
Aanvullende gegevens	Datum eerste symptomen	Klik of tik om een datum in te voeren.
Hospitalisatie
Hospitalisatie	☐ Ja ☐ Nee	Plaats van opname	Klik of tik om tekst in te voeren.
Datum opname	Klik of tik om een datum in te voeren.	Intensieve zorgen	☐ Ja ☐ Nee
Overlijden
Overleden	☐ Ja ☐ Nee	Datum overlijden	Klik of tik om een datum in te voeren.
Brononderzoek
Reis naar het buitenland (vanaf het moment van waarschijnlijke infectie)	☐ Ja ☐ Nee	Bezochte land(en)	Klik of tik om tekst in te voeren.
Deze patiënt is gelinkt aan een andere casus of aan een gekende infectiebron	☐ Ja ☐ Nee	Beschrijf kort en nauwkeurig de bron van de infectie (Indien gekend)	Klik of tik om tekst in te voeren.
De patiënt werkt in	Kies een item.	Naam werkplaats	Klik of tik om tekst in te voeren.
De patiënt verblijft in	Kies een item.	Naam woonplaats	Klik of tik om tekst in te voeren.
Andere collectiviteiten	Klik of tik om tekst in te voeren.

Labogegevens
Verplichte gegevens	Labo resultaten ontvangen?	☐ Ja ☐ Nee	Datum staalafname	Klik of tik om een datum in te voeren.
(Reden indien geen labo resultaat ontvangen)	Kies een item.	Reden indien geen test aangevraagd	Kies een item.
(Indien andere)	Klik of tik om tekst in te voeren.
Aanvullende gegevens	Aard van het staal	Klik of tik om tekst in te voeren.	Staalnummer	Klik of tik om tekst in te voeren.
Serologie IgM	☐ Positief ☐ Negatief	PCR	☐ Positief ☐ Negatief
Serologie IgG	☐ Positief ☐ Negatief	Urine-antigen	☐ Positief ☐ Negatief
Rechtstreeks onderzoek	☐ Positief ☐ Negatief	Andere (en eventuele opmerkingen)	Klik of tik om tekst in te voeren.

Gegevens van de melder
Verplichte gegevens	Achternaam	Klik of tik om tekst in te voeren.	Voornaam	Klik of tik om tekst in te voeren.
RIZIV-Nummer	Klik of tik om tekst in te voeren.	Adres	Klik of tik om tekst in te voeren.
E-mail adres	Klik of tik om tekst in te voeren.	Tel	Klik of tik om tekst in te voeren.
Functie	Klik of tik om tekst in te voeren.	Instelling	Klik of tik om tekst in te voeren.

(Contact met hoog risico) (Indien meerdere contacten, gelieve deze in bijlage toe te voegen in hetzelfde formaat.)
Naam	Voornaam	Geboortedatum	Telefoonnummer	E-mail
Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om een datum in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.
Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om een datum in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.
Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om een datum in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.	Klik of tik om tekst in te voeren.

Opmerkingen
Klik of tik om tekst in te voeren.